Приложение N 3. Акт мероприятия по контролю, при проведении которого не требуется взаимодействие, органа муниципального земельного контроля в отношении гражданина

Приложение N 3
к Порядку
осуществления муниципального
земельного контроля

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального земельного контроля)

			"___" ____________ 20__ года
	(место составления акта)		(дата составления акта)
			(время составления акта)

Акт
мероприятия по контролю, при проведении
которого не требуется взаимодействие, органа муниципального
земельного контроля в отношении гражданина N

___ _______ 20_ г. по адресу: ________________________________________

(место проведения мероприятия по контролю)

На основании:

__________________________________________________________________

(указывается дата и номер распоряжения о проведении

мероприятия по контролю)

было проведено мероприятие по контролю в отношении:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина)

Продолжительность мероприятия по контролю:

__________________________________________________________________

(дней/часов)

Акт составлен:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) мероприятие по контролю; в случае привлечения к участию в мероприятии по контролю экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

В ходе проведения мероприятия по контролю установлено:

__________________________________________________________________

(указывается характер нарушений и лицо (лица), допустившее(ие)

нарушения; вывод по результатам мероприятия по контролю)

Прилагаемые документы: ____________________________________________

Подписи лиц, проводивших мероприятие по контролю: __________________