Приложение

Приложение
к постановлению
правительства Тульской области
от 22 декабря 2014 г. N 678

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и документов граждан,
выразивших желание стать усыновителями
детей, оставшихся без попечения родителей,
и предоставление заключения о возможности или
о невозможности гражданина быть усыновителем"

Бланк
органа опеки и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту
жительства гражданина <1>, о возможности гражданина
быть усыновителем или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ____________________________

____________________________________________________________________ ____________

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: _______________________

(с указанием

____________________________________________________________________ _____________

почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ______________

Дата рождения: ______________, зарегистрированный по адресу: _________________________

(с указанием

____________________________________________________________________ ______________

почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу _______________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________ ________

Образование и профессиональная деятельность __________________________________

____________________________________________________________________ ________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) _____________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) _________________________________________________________________________ ____

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________________________

____________________________________________________________________ _________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям: _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _____________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина)

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

____________________________________________________________________ ____________

(в том числе: если количество детей, которых гражданин

____________________________________________________________________ ____________

желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

____________________________________________________________________ ____________

условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность

____________________________________________________________________ _________

принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки

____________________________________________________________________ ____________

и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть передан на воспитание в данную семью)

_____________________ должность

________________ подпись

____________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

--------------------------------

<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.