Приложение 5. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию после завершения переустройства и (или) планировки помещения, переведенного из жилого помещения в нежилое нежилого помещения в жилое

Приложение 5
к административному регламенту
"Принятие документов,
а также выдача решений
о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения
в жилое помещение"

Утвержден:

Постановлением администрации

Муниципального образования

рабочий поселок Новогуровский

N ____ от _____________ 200__ г.

(дата и номер решения (распоряжение и др.),

Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию
после завершения переустройства и (или) планировки
помещения, переведенного из жилого помещения в нежилое
нежилого помещения в жилое

от "___" ______________ 200__ г. ______________________________________

(местонахождение объекта)

Приемочная комиссия, назначенная распоряжением администрации муниципального образования рабочий поселок Новогуровский

N ____ от "___" _______________ 200__ г. _______________________________________

(наименование органа, назначившего комиссию)

в составе:

председателя
	(фамилия, имя, отчество)		(должность)
зам. председателя
	(фамилия, имя, отчество)		(должность)

членов комиссии - представителей:

	(фамилия, имя, отчество)		(должность)
	(фамилия, имя, отчество)		(должность)
	(фамилия, имя, отчество)		(должность)
	(фамилия, имя, отчество)		(должность)
	(фамилия, имя, отчество)		(должность)

УСТАНОВИЛА:

1. Заказчиком ________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

предъявлено к приемке в эксплуатацию: _________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

По адресу: ___________________________________________________________________

(область, район, населенный пункт, микрорайон)

____________________________________________________________________ _________

(квартал, улица, номер дома (корпуса)

2. Перепланировка и (или) переустройство жилого (нежилого) помещения осуществлена на основании решения (приказа, распоряжения и др.)

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа, выдавшего разрешение)

3. Перепланировка и (или) переустройство осуществлена подрядчиком

____________________________________________________________________ __________

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

выполнившим _________________________________________________________________

4. Проектно - сметная документация на строительство разработана проектировщиком:

____________________________________________________________________ __________

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

выполнившим _________________________________________________________________

(наименование частей или разделов документации)

5. Исходные данные для проектирования выданы:

6. Перепланировка и (или) переустройство осуществлялась по проекту (типовому, индивидуальному)

7. Проектно - сметная документация согласована

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа, утвердившего проектную документацию на объект)

от "___" ____________ 200__ г. N _______

8. Переустройство и (или) перепланировка помещения осуществлено в сроки:

начало работ ___________

окончание работ __________

Предъявленный к приемке в эксплуатацию нежилое (жилое) помещение имеет следующие показатели:

Показатели	Ед. изм.	По проекту	Фактически
Общая площадь Число этажей Общий строительный объем В том числе подземной части	Кв. м этаж куб. м куб. м

10. Технологические и архитектурно - строительные решения по объекту характеризуются следующими данными:

(краткие технические характеристики по особенностям его размещения, по планировке, этажности, основным материалам и конструкциям, инженерному и техническому оборудованию)

19. На основании осмотра объекта и ознакомления с соответствующей документацией даны оценки прогрессивности решений:

Решение приемочной комиссии

Предъявленный к приемке: _________________________________________

(наименование объекта)

__________________________________________________________________

ПРИНЯТЬ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

Председатель приемочной комиссии:
	(Подпись)		(Ф.И.О.)
Зам. председателя приемочной комиссии:
	(Подпись)		(Ф.И.О.)
Члены приемочной комиссии:
	(Подпись)		(Ф.И.О.)
	(Подпись)		(Ф.И.О.)
	(Подпись)		(Ф.И.О.)
	(Подпись)		(Ф.И.О.)