Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
"Выдача разрешений
на строительство при
осуществлении строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства,
расположенных на территории
муниципального образования"

В администрацию муниципального образования

Адрес: _____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
от "___" ____________ 20___ года

Прошу выдать

	(наименование застройщика)
	разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства
	(наименование объекта капитального строительства в соответствии
	с проектной документацией, описание этапа строительства, реконструкции,
	если необходимо разрешение на этап строительства, реконструкции)

расположенного на земельном участке по адресу:

	(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,
	реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный участок, кадастровый номер земельного участка)

сроком на _________________________________________________________________________

месяца(ев)

в соответствии с проектом организации строительства.

Краткие проектные характеристики объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

При этом сообщаю:

- проектная документация подготовлена

____________________________________________________________________ ______________

(графа заполняется в случае, если подготовка проектной документации

____________________________________________________________________ ______________

осуществлялась на основании договора с застройщиком или заказчиком;

____________________________________________________________________ ______________

указывается наименование лица, осуществившего подготовку проектной

____________________________________________________________________ ______________

документации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

____________________________________________________________________ ______________

номер телефона, реквизиты свидетельства о допуске к работам,

____________________________________________________________________ ______________;

оказывающим влияние на безопасность объектов капитального строительства)

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы проектной документации (применительно к проектной документации объектов, предусмотренных статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

от "____" ______ 20__ года, N ___________;

- проектная документация утверждена

____________________________________________________________________ ______________

(наименование и реквизиты распорядительного документа об утверждении)

____________________________________________________________________ ______________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в уполномоченный орган, выдавший разрешение на строительство.

Приложения: (опись документов, прилагаемых к заявлению).

Застройщик

__________________ (должность)

_______________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)