Приложение 1. Заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
"Выдача разрешений
на ввод объектов
в эксплуатацию
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства,
расположенных на территории
муниципального образования"

В администрацию муниципального образования

__________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________

от юридического лица

__________________________________________________________

(полное наименование, ИНН,

__________________________________________________________

номер государственной регистрации,

__________________________________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

__________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

__________________________________________________________

действующего на основании

__________________________________________________________

(название документа)

__________________________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

__________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

от "___" ____________ 20___ года

Прошу выдать

____________________________________________________________________ _______

(наименование застройщика)

____________________________________________________________________ _______

разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

____________________________________________________________________ _______

с проектной документацией,

____________________________________________________________________ _______

расположенного на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,

____________________________________________________________________ _______

реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный

участок)

____________________________________________________________________ _______

Строительство (реконструкция) объекта осуществлялась на основании разрешения на строительство, выданного _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение, реквизиты)

Работы производились генеральным подрядчиком

____________________________________________________________________ _______

(наименование генерального подрядчика, реквизиты документа по СРО)

Государственный строительный надзор осуществлялся

____________________________________________________________________ ___

(наименование органа, осуществляющего государственный строительный надзор)

Приложения: (опись документов, прилагаемых к заявлению).

Застройщик

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя