Приложение 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 1
к административному регламенту
"Принятие документов,
а также выдача решений
о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения
в жилое помещение"

В администрацию муниципального образования

Для юридических лиц:

Адрес: _______________________________

_____________________________________

(полное наименование, ИНН,

___________________________________________

номер государственной регистрации,

___________________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

___________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

_____________________________________

действующего на основании ____________

(название документа)

___________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Для физических лиц:

___________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

___________________________________________

___________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение

	Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:
	в нежилое для использования
			(указывается планируемое назначение переводимого помещения)
	Прошу произвести перевод нежилого помещения, расположенного по
	адресу:

в жилое.

(Нужный вариант отметить галочкой)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

М.П.

___________/_________ (подпись)

__________ (дата)

___________/_________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)