Приложение N 1. Акт обследования условий проживания инвалида

Приложение N 1
к порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами
реабилитации за счет
средств бюджета
Тульской области

Акт
обследования условий проживания инвалида

Комиссией в составе:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать Ф.И.О. и должность членов комиссии)

Провели обследование условий проживания

Инвалида _____ группы вследствие ___________________________________________________

(указывается причина инвалидности*)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. инвалида полностью)

проживающего по адресу: почтовый индекс _________ населенный пункт (г., пгт., дер., село _________, ул. ___________ , д. _____, кор. ______, кв. ____, район _______________, Тульская область

Обследование условий проживания выявили следующее:

Инвалид проживает на ____ этаже _____ этажного дома,

(с лифтовым оборудованием, без лифтового оборудования).

(ненужное зачеркнуть)

Инвалид занимает отдельную комнату Да, Нет

(ненужное зачеркнуть)

Квартира (в собственности, проживают по договору социального найма)

(ненужное зачеркнуть)

Количество комнат _____________. Общая площадь _________ кв. м.

Жилая площадь ________ кв. м.

Санузел (совместный, раздельный), площадь ванной комнаты ____________ кв. м., ширина

(ненужное зачеркнуть)

дверного проема ванной комнаты __________ см,

площадь туалета ____________ кв. м., ширина дверного проема туалета _________ см. Наличие физических барьеров

Ширина межкомнатных дверных проемов ________________ см.

Подъезд (обследуется при наличии в ИПР рекомендаций об обеспечении лестничным подъемником): ширина лестничных пролетов _______________ см, длина межлестничной

площадки _____________ см, ширина межлестничной площадки _______ см, высота

ступеней _____________ см.

Частный дом _______ этажный. Общая площадь ________ кв. м. Жилая площадь ________ кв. м.

Количество комнат _______________.

Инвалид занимает отдельную комнату Да, Нет

(ненужное зачеркнуть)

Наличие удобств в доме: водопровод, газ, отопление, канализация, ванна, теплый туалет

и др. __________.

(ненужное зачеркнуть)

Санузел (совместный, раздельный), площадь ванной комнаты _________ кв. м., ширина

(ненужное зачеркнуть)

дверного проема ванной комнаты ___________ см., площадь туалета __________ кв. м., ширина дверного проема туалета __________ см. Наличие физических барьеров

Ширина межкомнатных дверных проемов ___________ см.

Заключение комиссии:

В жилом помещении имеются условия для использования технического средства реабилитации:

1) указанного в пункте 8 Перечня (Подъемное устройство для ванной комнаты (складное малогабаритное) Да. Нет

2) указанного в пункте 9 Перечня (Подъемник передвижной для ванной комнаты (с гидравлическим или с электрическим приводом) по итогам обследования указывается также тип необходимого привода гидравлический или электрический. Да, Нет

(ненужное зачеркнуть)

3) указанного в пункте 22 Перечня (Медицинская кровать с червячным приводом) Да, Нет

4) указанного в пункте 23 Перечня (Вертикализатор) Да, Нет

5) указанного в пункте 26 Перечня (Лестничный электрический подъемник (ступенькоход) Да, Нет Подписи членов комиссии:

____________________ / _________________/

____________________ / _________________/

____________________ / _________________/