Приложение N 5. Направление на получение технических средств реабилитации

Приложение N 5
к порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами
реабилитации за счет
средств бюджета
Тульской области

Направление
на получение технических средств реабилитации
N _____ от "___" __________ 20 г.

Гр. _________________________________________________________________________ ___

(Ф.И.О. инвалида)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ___________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида

____________________________________________________________________ ___________

серия _________________ номер _____________________ дата выдачи _________________

выдан _________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Направляется ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - Организация)

расположенной по адресу ________________________________________________________

для получения __________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании заявления инвалида N _____ от "___" __________ 20__ г.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N ______________ от "___" _________ 20__ г.

Направление действительно до "___" _____________ 20__ г.

	Должность ответственного лица департамента социальной защиты населения министерства труда и социальной защиты Тульской области
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по контракту (договору), заключенному министерством труда и социальной защиты Тульской области (далее - Министерство) с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом департамент социальной защиты населения Министерства и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в департамент социальной защиты населения Министерства для решения вопроса об обеспечении техническими средствами реабилитации.

Отрывной талон к направлению N ________ от "___" __________ 20__ г. <*>

выданному ________________________________ министерством труда и социальной защиты

(Ф.И.О. инвалида)

Тульской области

____________________________________________________________________ ______________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ______________

Направление принято Организацией _________________________________________ _________________________________________ (наименование Организации) "___" _________________ 20__ г. _________________________________________ (должность ответственного лица Организации, принявшей направление) ____________________________________ (Подпись и расшифровка) М.П.

Направление сдано инвалидом (доверенным лицом) ___________________________________________ (Фамилия, имя, отчество инвалида) ___________________________________________ (Фамилия, имя, отчество доверенного лица, при наличии) "___" _________________ 20__ г. ____________________________________________ (документ, удостоверяющий личность инвалида) серия ______________ номер _________ дата выдачи _________________________ выдан ______________________________________ ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________________________ (документ, удостоверяющий личность доверенного лица, при наличии) серия ______________ номер __________ дата выдачи _______________________________________ выдан ______________________________________ ____________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________________________ (подпись и расшифровка)

<*> Подлежит возврату Организацией в министерство труда и социальной защиты Тульской области, выдавшее направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными контрактом, заключенным министерством труда и социальной защиты с Организацией.