Приложение N 2. Заявление о предоставлении TCP

Приложение N 2
к порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами
реабилитации за счет
средств бюджета
Тульской области

Директору департамента социальной

защиты населения министерства труда и социальной

защиты Тульской области О.В. Ксенофонтовой

______________________________________________

(Ф.И.О. инвалида)

Проживающего по адресу _______________________

______________________________________________

Заявление

Прошу обеспечить меня _____________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

N _________ от "___" _______ 20___ года.

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида _________________________

серия ___________________ номер _________________ дата выдачи ______________________

выдан _________________________________________________________________________ ___

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________ ______________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ______________

	Подпись инвалида		Дата