Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
правительства Тульской области
от 3 марта 2015 г. N 95

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"

	Регистрационный N _____________ от "____" ___________ 20__ г. Зарегистрировано: _________________ подпись /___________________/ расшифровка подписи специалиста				В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
					от
						полное и (или) сокращенное наименование и
					организационно - правовая форма
					место нахождения организации:
	телефон			адрес электронной почты
	Наименование банка
	Расчетный счет N

Заявление

Прошу переоформить в связи с: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

лицензию на розничную продажу алкогольной продукции N ___________

дата выдачи _________________, документ подтверждающий наличие лицензии

серия ____________________ N __________________________ .

Перечень прилагаемых к заявлению документов: _________________________________

____________________________________________________________________ _________

			М.П.
	(должность, Ф.И.О. полностью)
	(дата, номер доверенности)