Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

_________________________________

(руководителю органа местного

самоуправления, осуществляющего

принятие на учет граждан качестве

нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление

,___________________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в _____________________________________ в отношении себя, _________________________________________________________________________ _

(наименование органа учета)

членов моей семьи:

1.____________________________________________________________ ___________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(подпись)

2.______________________________________________________________ _________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(подпись)

3.______________________________________________________________ _________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(подпись)

4.______________________________________________________________ __________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(подпись)

настоящим подтверждаю, что с намерением приобретения права быть признанными нуждающимися в улучшении жилищных условий в течение пяти лет, предшествующих году обращения, не совершали действий и гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых семьей жилых помещений или к их отчуждению.

_________________________

(подпись)

"____" ___________ 20__ г.

Подпись гр. ___________________________________________________ _______подтверждаю.

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

М.П.