Приложение. Заявка участника молодежного конкурса граффити "Другое восприятие"

Приложение
к Положению

Заявка
участника молодежного конкурса граффити "Другое восприятие"

1. Ф.И.О. (полностью).

2. Творческий псевдоним.

3. Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ).

4. Город проживания.

5. Мобильный телефон.

6. E-mail.

7. Достижения в направлении граффити.

8. Хобби, увлечения.

9. Указание конкурсной тематики, в которой заявляется участник.

10. Краткое описание эскиза.

11. Количество и цветовая гамма баллонов для реализации граффити-проекта.

12. Дата заполнения.

13. Подпись (при отправке в электронном виде написать фамилию).

С Положением о проведении молодежного конкурса граффити "Другое восприятие" ознакомлен(а) и согласен(а).

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, гарантирую.

Согласно ст. ст. 6, 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", указывая свои персональные данные, я тем самым соглашаюсь на их обработку, а также на публикацию фамилии, имени и других представленных данных в информационных материалах.

"___" ________________ 2015 г. ____________________________

(подпись)

Дата приема заявки "___" _____________ 2015 г.