Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на снос жилых домов и нежилых помещений для снятия с учета

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе администрации

муниципального образования

Веневский район

___________________________________

(либо в многофункциональный центр

предоставления государственных

и муниципальных услуг)

Адрес: ___________________________

от юридического лица

__________________________________

(полное наименование, ИНН,

__________________________________

номер государственной регистрации,

__________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

__________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

__________________________________

действующего на основании

__________________________________

(название документа)

__________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

__________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

__________________________________

__________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о выдаче разрешения на снос жилых домов и
нежилых помещений для снятия с учета

Прошу подготовить постановление о разрешении сноса жилого дома и (или) нежилых помещений

(нужное подчеркнуть)

для снятия с учета, расположенного по адресу: Тульская область, Веневский район, ______,

улица _____________________________________________ N ____________________.

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте; представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте; представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте; представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте; представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц.

	М.П.	___________/_________ (подпись)
	_____________ (дата)	__________/__________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей. Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)