Приложение N 10. Программа индивидуальной социальной адаптации гражданина / члена семьи

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание государственной
социальной помощи в Тульской области"

Приложение

к социальному контракту

Программа
индивидуальной социальной адаптации гражданина / члена семьи

Исходные данные:

____________________________________________________________________ ______________

(потребности гражданина/члена семьи: трудоустройство, приобретение новых профессиональных навыков, проведение курса лечения, реабилитационных мероприятий, другие цели)

Получатели помощи:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания, категория)

Цели программы:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Социальные навыки (имеющееся образование)	Профессиональные навыки (имеющиеся профессиональные навыки)	Обучение (профессиональное обучение)	Выбор работы по имеющейся профессиональной квалификации	Найденная работа	Поиск, ожидание	Примечание

Используемые возможности и средства:

____________________________________________________________________ _____________

(сотрудничество с центром занятости населения, учреждениями здравоохранения, образования)

Дополнительные мероприятия:

____________________________________________________________________ ______________

(психологическая помощь, консультативная, другие мероприятия)

____________________________________________________________________ _____________

Методики и технологии работы: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Реабилитационная карта семьи

Информация о семье:

1. Адрес _________________________________________________________________________

2. Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Состав семьи ___________________________________________________________________

4. Сведения о несовершеннолетних детях:

Ф.И.О. ребенка	Число, месяц, год рождения	Место проживания (нахождения)

5. Место работы родителей __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

6. Специальность, образование родителей ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

7. Ф.И.О. матери, год рождения, паспортные данные. Место регистрации (пребывания) ________

____________________________________________________________________ ______________

8. Ф.И.О. отца, год рождения, паспортные данные. Место регистрации (пребывания) __________

9. Состояние здоровья родителей: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

10. Состояние здоровья детей: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

11. Семейные отношения: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

12. Основные и дополнительные доходы семьи: ________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

13. Наличие пенсий, пособий, алиментов на детей: ______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

14. Насущные потребности (проблемы) семьи: _________________________________________

Реабилитационные мероприятия

Специалист, ответственный за сопровождение контракта: ________________________________

____________________________________________________________________ _____________

15. План-график мероприятий по реабилитации:

Организация/учреждение	Мероприятия	Дата	Участие заявителя	Ответственный исполнитель	Результат (оценка)

Социальный контракт ________________________________________________________________

(дата заключения, N регистрации, срок действия)

Исп. ____________________

Тел. _____________________