Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
правительства Тульской области
от 23 марта 2015 г. N 123

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения, переработки
и реализации лома черных металлов, цветных металлов"

В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку

от _____________________________________________________ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _______________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________ ОГРН ___________ подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________________________________________________________ _________________________________________________________ ________________________________________________________ ИНН ________________________ данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе ________________________________________________________ ________________________________________________________ место осуществления деятельности: ________________________________________________________ телефон ___________ адрес электронной почты _______________

Заявление

Прошу переоформить в связи с: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов N _________________ дата выдачи _________________, документ подтверждающий наличие лицензии серия ___________ N ________________ .

Перечень прилагаемых к заявлению документов: __________________________________

____________________________________________________________________ _________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

			М.П.
	(Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)

_____________________________________________________________

(номер доверенности)