Приложение 2. Форма анкеты, заполняемой при приеме в ДНД

Приложение 2
к постановлениюадминистрации
муниципального образования
Киреевский район
от 7 апреля 2014 г. N 300

Анкета

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _______________________________________________

Имя _____________________________________________________

Отчество _________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения закончили). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Были ли Вы судимы, когда и за что

7. Сведения о трудовой деятельности:

Организация	Должность	Адрес организации

8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

____________________________________________________________________ _______

9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактическое проживание), номер

контактного телефона ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

10. Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________

____________________________________________________________________ _______

11. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

12. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в приеме в члены добровольной народной дружины.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий сотрудниками ОМВД по Киреевскому району согласен.

"___" __________ 20__ г.

Подпись