Приложение N 2. Форма заявления многодетного гражданина о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных многодетного гражданина и его несовершеннолетних детей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Ведение учета многодетных граждан,
обратившихся с заявлением о бесплатном
предоставлении земельных участков в собственность"

Форма заявления
многодетного гражданина о согласии
на проверку сведений, содержащихся в представленных
документах, и на использование персональных данных
многодетного гражданина и его несовершеннолетних детей

_________________________________________

(руководителю органа, уполномоченного

на ведение учета многодетных граждан)

________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________

________________________________________,

паспорт _________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных
документах, и использование персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ____,

(Ф.И.О. заявителя)

представляющий установленные документы в ________________________________________

(наименование органа учета)

в отношении себя, моих несовершеннолетних детей

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________,

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных мною документах, в отношении меня и моих несовершеннолетних детей и на использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей.

			(подпись)
			"___" _________ 20___ г.

Подпись гр. _______________________________________________________________

подтверждаю.

	(должность, Ф.И.О. должностного лица органа учета, удостоверяющего заявление гражданина)		(подпись) М.П.