Приложение 2. Заявление на социальное обслуживание на дому и предоставление социальных услуг

Приложение 2
к Примерному положению
о службе "Социальный помощник"

Директору ____________________________

(наименование учреждения)

от __________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированного(ой) по адресу:

______________________________________

_____________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________

_____________________________________.

Паспортные данные:

серия ______________ N ______________,

выдан ________________________________

______________________________________

_____________________________________.

Контактный телефон ___________________

Заявление

Прошу принять меня на социальное обслуживание на дому и предоставить социальные услуги, направленные на (нужное подчеркнуть):

поддержание жизнедеятельности в быту;

поддержание и сохранение здоровья ребенка;

оказание помощи в воспитании ребенка;

защиту прав и законных интересов ребенка.

О своей семье сообщаю следующую информацию.

Состав семьи (с указанием степени родства, фамилии, имени, отчества,

даты рождения) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

К заявлению прилагаются:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

			"___" __________ 20__ года
		/
	(подпись)		(расшифровка подписи, Ф.И.О.)
			(на обороте)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка (подопечного) при оказании социальных услуг.

Я согласен(а), что мои персональные данные будут использоваться специалистами учреждения, представителями органов исполнительной власти, местного самоуправления, осуществляющих мероприятия в рамках профилактики безнадзорности и беспризорности, социальной реабилитации несовершеннолетних, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

			"___" __________ 20__ года
		/
	(подпись)		(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

линия разреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка в приеме документов

Заявление N (рег. N заявл.) ______________ гр. ____________________________

принял _______________________________________________________________

(дата, должность, Ф.И.О., подпись специалиста)