Приложение 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, обратившегося в учреждение социального обслуживания населения

Приложение 3
к Примерному положению
о службе "Социальный помощник"

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания гражданина,
обратившегося в учреждение социального обслуживания населения

1. Фамилия ___________________ Имя ______________ Отчество __________________

2. Дата, месяц и год рождения ________________________________________________

3. Адрес проживания, телефон ________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________________

4. Состав семьи, семейное положение, с кем проживает и ведет совместное

хозяйство __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

5. Среднедушевой доход семьи ______________________________________________

6. Наличие льготных категорий ________________________________________________

7. Обследование жилищно-бытовых условий проживания проведено комиссией в

составе ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., должность)

7.1. Жилищные условия _____________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной

квартире, комната в общежитии, жилая площадь)

7.2. Наличие коммунально-бытовых удобств ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наличие водоснабжения, водоотведения, центрального

или индивидуального отопления)

8. Дополнительные сведения ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(о гражданах, зарегистрированных на жилплощади, о ведении совместного

хозяйства, о других источниках дохода гражданина, о ближайших

родственниках)

Заключение комиссии _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать нуждаемость, вид и наименование социальных услуг)

на условиях _______________________________________________________________

на срок с _______________________________ по ______________________________

(на обороте)

	Члены комиссии:
	Ф.И.О.		подпись
	Ф.И.О.		подпись
	Ф.И.О.		подпись

Дата составления акта ________________

	С актом ознакомлен
	подпись		Ф.И.О. гражданина