Приложение

Приложение
к постановлениюадминистрации
муниципального образования

город Новомосковск
от 30 декабря 2014 г. N 4804

	Главе администрации муниципального образования город Новомосковск В.А. Жерздеву
	от
		(для юридических лиц - полное наименование; для физических лиц - фамилия, имя, отчество)
	Адрес заявителя:
	(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)
	Телефон (факс) заявителя
	Иные сведения о заявителе
	(для юридических лиц: ОГРН, ИНН)

Заявление
о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования
или пожизненного наследуемого владения земельным участком

(Я,

, являюсь)

(

является)

(Ф.И.О. физического лица)

(наименование организации)

правообладателем земельного участка площадью

кв. м, местонахождение:

, кадастровый номер:

,

земельный участок предоставлен на праве

(указывается вид права, на котором зем. участок предоставлен заявителю: постоянное (бессрочное) пользование, пожизненное наследуемое владение)

что подтверждается

(наименование, дата и номер правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов, наименование выдавшей их организации (за исключением свидетельств о гос. регистрации прав))

На основании пункта 3 статьи 53 Земельного кодекса РФ отказываюсь от права

на указанный земельный участок и прошу принять соответствующее

решение.

Способ получения результата муниципальной услуги

лично в

/ с помощью почтового отправления

(нужное подчеркнуть)

Адрес для отправки почтовых отправлений

(в случае выбора способа получения с помощью почтового отправления)

Приложение (может отсутствовать):

1.

2.

1. при подаче заявления юридическим лицом

Должность

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

2. при подаче заявления физическим лицом

Дата

(подпись)

(Ф.И.О.)