Приложение

Приложение
к Постановлению
администрации
муниципального образования
город Новомосковск
от 14 января 2015 г. N 18

Форма заявления

В администрацию муниципального

образования

(либо в многофункциональный центр

предоставления государственных и

муниципальных услуг)

Адрес: _________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

____________________________________________________________________ _____________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ _____________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ _____________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ _____________

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Прошу разрешить _________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________ ____________,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" __________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________ часов в _______ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _______________ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

___________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _____

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое

________________________________________________________________ на ______ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: _____________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" _________ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. (дата)	__________________ (подпись заявителя)	_______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

__________________

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________ _______

(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г. N ______

Расписку получил	"__" ____________ 20__ г.
	_________________________ (подпись заявителя)
___________________________ (должность,
___________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	_________________________ (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________/ ___________________

(подпись заявителя)

________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме ____ ______________ 201__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов ____ ______________ 201__ г.

Расписку получил	___________________ "__" ____________ 20__ г.
	_________________________ (подпись заявителя)
___________________________ (должность,
___________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	_________________________ (подпись)