Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства, реконструкции
объектов капитального строительства, расположенных
на территории муниципального образования
Узловский район"

Форма заявления
о выдаче разрешения на строительство

В администрацию муниципального образования

Адрес: ____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

_____________________________________,

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
от "___" ____________ 20___ года

Прошу выдать

____________________________________________________________________ _______

(наименование застройщика)

____________________________________________________________________ _______

разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть)

объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с

____________________________________________________________________ _______

проектной документацией, описание этапа строительства, реконструкции,

____________________________________________________________________ _______

если необходимо разрешение на этап строительства, реконструкции)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

расположенного на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,

____________________________________________________________________ _______

реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный

участок, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

сроком на _________________________________________________________________

месяца(ев)

в соответствии с проектом организации строительства.

Краткие проектные характеристики объекта в соответствии с утвержденной

проектной документацией:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При этом сообщаю:

- проектная документация подготовлена

____________________________________________________________________ _______

(графа заполняется в случае, если подготовка проектной документации

____________________________________________________________________ _______

осуществлялась на основании договора с застройщиком или заказчиком;

____________________________________________________________________ _______

указывается наименование лица, осуществившего подготовку проектной

____________________________________________________________________ _______

документации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

____________________________________________________________________ _______

номер телефона, реквизиты свидетельства о допуске к работам,

____________________________________________________________________ ______;

оказывающим влияние на безопасность объектов капитального строительства)

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы проектной документации (применительно к проектной документации объектов, предусмотренных статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

от "____" ______ 20__ года, N ___________;

- проектная документация утверждена

____________________________________________________________________ _______

(наименование и реквизиты распорядительного документа об утверждении)

____________________________________________________________________ ______.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в уполномоченный орган, выдавший разрешение

на строительство.

Приложения: (опись документов, прилагаемых к заявлению).

<*> Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

<*> Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

<*> Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

<*> Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц.

Застройщик

	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.