Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Регламенту
В администрацию муниципального
образования
Адрес: ________________________________
от юридического лица
______________________________________
(полное наименование, ИНН,
______________________________________
номер государственной регистрации,
______________________________________
юридический адрес, почтовый адрес)
______________________________________
(Ф.И.О., должность представителя)
______________________________________
действующего на основании
______________________________________
(название документа)
______________________________________
(контактный телефон, адрес эл. почты)
от физического лица
______________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные)
______________________________________
______________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________
(контактный телефон, адрес эл. почты)
Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкций на соответствующей территории
Прошу Вас выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (указать тип рекламной конструкции) с размещением по адресу
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
(указать тип рекламной конструкции и адрес размещения рекламной конструкции)
Для получения Услуги прилагаются следующие документы: 1.____________________________________________________________ 2.____________________________________________________________ 3.____________________________________________________________
*Конечный результат предоставления услуги прошу (нужное подчеркнуть):
- вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;
- направить по электронной почте;
- представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.
Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц
_________________ |
________________________ |
____________ |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
(дата) |
М.П.
Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.
Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
___________/__________ |
(подпись заявителя) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.