Приложение N 1. Заявление на заключение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности

Приложение N 1

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: ____________________________________

от юридического лица

____________________________________

(полное наименование, ИНН,

____________________________________

номер государственной регистрации,

____________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

___________________________________,

(Ф.И.О., должность представителя)

____________________________________

действующего на основании

___________________________________,

(название документа)

____________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

____________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

____________________________________

____________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
на заключение договора на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином
недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности

Прошу Вас выдать разрешение на размещение наружной рекламы ________________

____________________________________________________________________ _______

(указать тип и размеры рекламной конструкции)

по адресу: ________________________________________________________________

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

________________ (подпись)

_________ М.П.

___________________________ (дата)

_______________/ __________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/ __________ (подпись заявителя)