Приложение N 2. Заявление об отказе в предоставлении государственной услуги по организации отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация оздоровления
и отдыха детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации"

Руководителю _______________________

_____________________________________

_____________________________________

от ___________________________________

______________________________________,

проживающего (ей) по адресу __________

______________________________________,

паспорт серия ________ номер __________

кем выдан ____________________________

дата выдачи ___________________________

Заявление
об отказе в предоставлении государственной услуги по организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения путевки в оздоровительный/санаторный оздоровительный

(нужное подчеркнуть)

лагерь ____________________________________________________________________

(название лагеря)

для моего ребенка __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

	______________		___________________
	(дата)		(подпись заявителя)