Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации оздоровления и отдыха детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация оздоровления
и отдыха детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации"

Руководителю _______________________

_____________________________________

_____________________________________

от ___________________________________

______________________________________,

проживающего (ей) по адресу __________

______________________________________,

паспорт серия ________ номер __________

кем выдан ____________________________

дата выдачи ___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации оздоровления
и отдыха детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Прошу выделить путевку в оздоровительный/санаторный оздоровительный лагерь

(нужное подчеркнуть)

моему ребенку _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________ ______________

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в учреждения для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, перемена места жительства, изменение фамилии, изменение сведений о доходах и др.).

	______________		___________________
	(дата)		(подпись заявителя)

Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения государственной услуги с приложением следующих документов:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

	______________		___________________
	(дата)		(подпись заявителя)