Приложение 1. Заявление на материальную помощь

Приложение 1
к Правилам
по назначению и выплате единовременной
материальной помощи семьям при рождении
третьего или последующих детей в
муниципальном образовании город Алексин

Главе администрации муниципального

образования город Алексин

_______________________________________________

______________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________________

Паспорт, серия __________ N ___________________

Выдан

_______________________________________________

(кем и когда выдан)

Номер телефона ________________________________

Заявление
на материальную помощь

Прошу Вас выплатить единовременную материальную помощь в размере _______________________ рублей в соответствии с решением Собрания депутатов муниципального образования город Алексин от 10.02.2015 N 2(10).6 "Об утверждении Положения о предоставлении единовременной материальной помощи семьям при рождении третьего или последующих детей в муниципальном образовании город Алексин" в связи с рождением (усыновлением) ребенка (детей)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. ребенка)

Прошу перечислить единовременную материальную помощь на лицевой счет N

__________________________ в ______________________________________________________

(указать кредитную организацию)

"____" __________ 20____ г	__________________
	(подпись)

________________ линия отрыва ___________________

Регистрационный номер заявления	Дата регистрации	Количество документов	Подпись специалиста