Приложение 1. Заявление на оформление ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку
предоставления ежемесячных
денежных выплат лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города и района"

(форма)

Главе администрации МО город

Алексин П.Е. Федорову

от _______________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ____________________

Домашний адрес ___________________

__________________________________

__________________________________

Телефон __________________________

Паспорт: серия _______ N _________

Выдан ____________________________

__________________________________

__________________________________

(когда и каким органом выдан)

Заявление
на оформление ежемесячной денежной выплаты

Прошу оформить мне, удостоенному(ой) звания "Почетный гражданин города и района", ежемесячную денежную выплату. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять по следующим реквизитам: _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

(указать реквизиты лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

Обязуюсь извещать комитет по культуре, молодежной политике и спорту об изменениях реквизитов лицевого счета, паспортных данных и пр., а также готов(а) нести ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.

Приложение:

1. Копия паспорта ______ листов.

4. Копия сберегательной книжки или выписка по счету ______ листов.

"____" _____________ г.	____________________ ________________ Ф.И.О.
	(подпись)
"____" _____________ г.	____________________ ________________ Ф.И.О.
	(подпись лица, принявшего заявление)