Приложение 3. Анкета кандидата в члены Общественного совета муниципального образования город Ефремов

Приложение 3
к Положению
об Общественном совете
муниципального образования
город Ефремов

Анкета
кандидата в члены Общественного совета
муниципального образования город Ефремов

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________________________

3. Место рождения __________________________________________________________________

4. Гражданство _____________________________________________________________________

(если изменялось, указать, когда и по какой причине)

5. Вид документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________________________ ______________

(паспорт (серия, номер, когда и кем выдан) либо документ, заменяющий паспорт)

6. Адрес места жительства

____________________________________________________________________ _____________

(город или иной населенный пункт, улица, N дома, квартиры)

7. Место работы

____________________________________________________________________ ______________

(наименование основного места работы или службы, должность)

8. Образование _____________________________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее, наименование учебного заведения)

9. Наличие наград __________________________________________________________________

(вид, когда, кем и за что выданы)

10. Номера контактных телефонов ____________________________________________________