Приложение N 1. Форма заявки на предоставление гранта на реализацию социально значимых проектов муниципального образования Плавский район (муниципального образования город Плавск Плавского района)

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов
в форме субсидии
некоммерческим организациям,
не являющимся казенными учреждениями,
на реализацию социально значимых
проектов муниципального образования
Плавский район или муниципального образования
город Плавск Плавского района

Форма заявки
на предоставление гранта на реализацию социально
значимых проектов муниципального образования Плавский район
(муниципального образования город Плавск Плавского района)

Регистрационный N ____________

Дата приема __________________

Сведения о заявителе

Полное наименование организации-заявителя		Укажите полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
Краткое наименование организации-заявителя		Укажите краткое наименование организации в соответствии с Уставом
Юридический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса
Фактический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса
Руководитель организации		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail
Дата регистрации в качестве юридического лица		Укажите дату регистрации организации в качестве юридического лица (согласно свидетельству о регистрации)
ОГРН		Укажите основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации организации
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Сайт в сети Интернет		Укажите адрес организации в сети Интернет (при наличии)
Полные банковские реквизиты организации-заявителя		Укажите полные банковские реквизиты организации-заявителя в целях перечисления средств Гранта из бюджета муниципального образования Плавский район

Резюме Проекта

Название Проекта		Укажите полное наименование Проекта
Направление деятельности в рамках Проекта		Направление деятельности в рамках Проекта согласно пункту 4 Порядка предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, на реализацию социально значимых Проектов
Срок реализации Проекта		Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения Проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Укажите сумму Гранта в рублях
Собственные средства организации (софинансирование), руб.		Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта, в рублях (при наличии)
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %		Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации Проекта		Укажите место, территорию в пределах Плавского района (район, населенные пункты), где предполагается реализация Проекта
Количество благополучателей Проекта, организаций/человек		Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации Проекта
Наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации Проекта		Укажите количество квалифицированных сотрудников необходимых для реализации Проекта с указанием документов подтверждающих квалификацию В подтверждение квалификации сотрудников к Проекту прикладываются копии дипломов об образовании, копии сертификатов о повышении квалификации, а при привлечении к реализации Проекта внештатных сотрудников, копии договоров о принятии таких сотрудников в штат Организации или копии договоров заключенных с иными организациями о привлечении их сотрудников к реализации Проекта.
Наличие материально-технических ресурсов для реализации Проекта		Укажите перечень оборудования и других материально-технических ресурсов, необходимых для реализации Проекта. В подтверждение наличия оборудования и других материально-технических ресурсов к Проекту прикладываются копии инвентарных карточек учета объектов основных средств, а так же копии договоров аренды оборудования (при наличии) используемого в реализации Проекта.
Руководитель проекта		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный тел. (рабочий, мобильный), e-mail

Руководитель Проекта	__________________	______________________
	подпись	Ф.И.О.
Руководитель организации	__________________	______________________
	подпись	Ф.И.О.

М.П.

Сведения о социальном Проекте

I. Аннотация Проекта

Краткое изложение проекта (не более 1 страницы)

II. Обоснование актуальности Проекта

Кому и для чего нужен Проект: описать проблему, на решение которой направлен Проект, обосновать ее актуальность для муниципального образования Плавский район (муниципального образования город Плавск Плавского района) и целевой аудитории (не более 1 страницы).

III. Цель Проекта

Сформулировать конкретную цель, которую Организация ставит для решения указанной проблемы.

IV. Задачи Проекта

Перечислить какие задачи необходимо выполнить для достижения цели. Задачи должны быть логически связаны между собой и вести к достижению цели Проекта.

V. Описание деятельности по Проекту, кадровых,
материально-технических и финансовых ресурсов

Дать подробное описание деятельности по каждой задаче: каким образом они будут выполнены, кем, с помощью каких ресурсов.

VI. Календарный план-график реализации Проекта

Дата/ Период	Название мероприятия /Вид деятельности	Основные результаты (количественные, качественные показатели)	Комментарии

Включить в план все мероприятия и этапы деятельности по Проекту. Указать место, территорию (район, населенные пункты), где предполагается реализация Проекта. Описать, какие будут получены результаты, по каким показателям можно будет судить о полученном результате. Показатели должны быть реальными, измеримыми и, в конечном счете, подтверждающими достижение поставленной цели в Проекте.

VII. Результаты Проекта

Количественные:

количество благополучателей, участников мероприятий и т.п.

Качественные:

какие положительные изменения произойдут благодаря реализации Проекта.

На основании, каких документов будут подтверждены результаты реализации Проекта (анкеты, опросы, листы регистрации, статьи в СМИ и т.д.).

VIII. Дальнейшее развитие Проекта

Как и за счет каких ресурсов планируется развивать деятельность в данном направлении после завершения Проекта.

IX. Смета расходов Проекта

1. Оплата труда и консультационных услуг, обязательные налоги и страховые взносы:

1). Оплата труда штатных сотрудников проекта:

N п/п	Должность	Оплата труда, руб./мес.	Процент занятости, %	Кол-во, мес.	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.	Руководитель Проекта
2.	Бухгалтер Проекта
3.
4.
5.
_
ИТОГО

2). Оплата труда консультантов и привлеченных специалистов:

N п/п	Должность (специальность)	Оплата труда, руб./час, день	Кол-во, час./дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
3.
_
ИТОГО

3). Страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

N п/п	Отчисления с фонда оплаты труда	Ставка, %	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.	Отчисления с фонда оплаты труда штатных сотрудников
2.	Отчисления с фонда оплаты привлеченных специалистов (при наличии)
ИТОГО

2. Расходные материалы, канцелярские принадлежности:

N п/п	Наименование	Цена, руб.	Кол-во, шт.	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
_
ИТОГО

3. Связь и коммуникации:

N п/п	Наименование	Стоимость, руб./мес./дней	Кол-во, мес./дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.	Наименование затрат и расчет стоимости
2.
3.
_
ИТОГО

4. Транспортные расходы (оплата проезда и ГСМ):

N п/п	Маршрут	Цена, руб.	Кол-во поездок	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
2
3
_
ИТОГО

5. Расходы на проведение мероприятий:

N п/п	Наименование	Цена, руб.	Кол-во, чел./часов/дней	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1.
2.
3.
_
ИТОГО

6. Услуги банка:

N п/п	Наименование	Всего, руб.	Имеется, руб.	Требуется, руб.
1
_
ИТОГО

7. Иные статьи расходов:

N п/п	Наименование	Цена руб.	Кол-во чел./часов/дней	Всего руб.	Имеется руб.	Требуется руб.
1
2
3
_
ИТОГО

Итого полная стоимость Проекта, руб. в т.ч.
За счет средств Гранта
За счет собственных и иных привлеченных средств

X. Комментарии к смете Проекта

Руководитель Проекта
	подпись		Ф.И.О.
Бухгалтер Проекта
	подпись		Ф.И.О.

М.П.