Приложение 1. Заявка на участие в мероприятии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация досуга детей и молодежи" на
территории муниципального образования
Узловский район

Директору

Муниципального учреждения

дополнительного образования

Центр досуга детей и молодежи

___________________________________

(Ф.И.О.)

от __________________________________

__________________________________

__________________________________

Заявка
от ________________________________________________________
(полное название организации или Ф.И.О. заявителя)
на участие в ______________________________________________
(название мероприятия)

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Место учебы (работы), контактный телефон
1
2

Приложение:

1. Согласие на использование персональных данных от участников мероприятия в 1 экз. ______ шт.

2. Запрашиваемые документы (согласно Положения о проведении мероприятия) в 1 экз. ______ шт.

Подпись заявителя _________________/_________________/дата _____________ В случае подачи заявки от юридического лица на документе ставится штамп организации

"Согласие"
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________/__________

(подпись заявителя)

____________________________________________________________________ ___

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	_____ ___________________ 01 ____ г.
Входящий номер регистрации заявления	__________________________________
Выдана расписка в получении документов	_____ ___________________ 01 ____ г.
Расписку получил	_____ ___________________ 01 ____ г
	__________________________________
	(подпись заявителя)
(должность, Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)	__________________________________
	(подпись)