Приложение N 13. Форма акта контрольного обмера объемов выполненных работ

Приложение N 13
к Административному регламенту исполнения муниципальной функции
"Осуществление внутреннего муниципального
финансового контроля в муниципальном
образовании Узловский район"

Форма акта
контрольного обмера объемов выполненных работ

Акт
контрольного обмера объемов выполненных работ

_________________________	"______" _________________ 20___ г.
(место составления)	дата

Объект контроля: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование проверяемой организации)

Проверочной (ревизионной) группой в составе (должностным лицом):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(должности и Ф.И.О. членов проверочной (ревизионной) группы, должностного лица, проводящего контрольный обмер)

действующей (действующим) на основании удостоверения на проведение выездной проверки (ревизии) от "____" ______________ 20___ г. N _____________ в присутствии _______________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(должности и Ф.И.О. должностных лиц, представителей объекта контроля)

проведен контрольный обмер объемов выполненных работ по муниципальному контракту (договору) от "____" ___________ 20___ г. N _______________________, заключенному с ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование подрядчика)

на сумму _________________________________________________________________________ _.

Контрольный обмер проведен по работам на сумму ___________________, принятым по акту (актам) о приемке выполненных работ ________________________________________________________

(даты, номера актов)

на общую сумму ____________________________________________________________________

Результаты контрольного обмера:

N п/п	Номер позиции по акту о приемке выполненных работ (наименование работ)	Ед. изм.	Данные по акту о приемке выполненных работ	Данные контрольного обмера	Отклонения	Сумма отклонений, руб.

В результате контрольного обмера установлено ________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Подписи должностных лиц:

___________________________	___________________	___________________
должность	(подпись)	(расшифровка подписи)

___________________________	___________________	___________________
должность	(подпись)	(расшифровка подписи)

___________________________	___________________	___________________
должность	(подпись)	(расшифровка подписи)

Подписи должностных лиц, представителей объекта контроля:

___________________________	___________________	___________________
должность	(подпись)	(расшифровка подписи)

___________________________	___________________	___________________
должность	(подпись)	(расшифровка подписи)

___________________________	___________________	___________________
должность	(подпись)	(расшифровка подписи)