Приложение 1. Заявка на получение, переоформление ордера (нужное подчеркнуть) на производство земляных работ на территории муниципального образования г. Щекино Щекинского района

Приложение 1
к Административному регламенту

Заявка
на получение, переоформление ордера
(нужное подчеркнуть)
на производство земляных работ на территории
муниципального образования г. Щекино Щекинского района

N	______________________________________ (номер ордера при продлении, переоформлении)

Заказчик (застройщик, собственник, балансодержатель, эксплуатационная организация) (полное наименование организации)

____________________________________________________________				____________________
(адрес)				(телефон)
ОГРН	_____________________________	ИНН	_____________________________

(банковские реквизиты)

Генподрядчик (подрядчик)		_______________________________________________________
		(полное наименование организации)
_______________________________________________________					____________________
(адрес)					(телефон)
ОГРН			ИНН

(банковские реквизиты)

Технический заказчик	_______________________________________________________
	(полное наименование организации)

_______________________________________________________				____________________
(адрес)				(телефон)
ОГРН		ИНН

(банковские реквизиты)

Обозначить вид выполняемых работ

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства				13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства				14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений				15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений				16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений				17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений				18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей				19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства				20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети				21	Ремонт трамвайных путей
10	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений				22	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
11	Установка опор информационных и рекламных конструкций				23	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
12	Возведение, установка некапитальных объектов				24	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
Наименование проекта			__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Объект и его назначение				__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес объекта		_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
	Срок выполнения работ с	______________________	по	______________________
	В том числе работы по улице(ам)
___________________________________________________________________________________

производятся с занятием проезжей части и тротуаров:

Проезжая часть

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	с			______________________		по		______________________
		___________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	с		______________________	по	______________________
		___________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

		с	______________________	по	______________________
	Тротуар	___________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	с		______________________	по	______________________
		___________________________________________________________
		___________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с

______________________

по

______________________

	График и схема работ прилагаются
Разрешительная документация:		_________________________________________________________

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ.

В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством

М.П.	_______________	_______________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи, должность)

Заявку принял	_____________	________________	_______________________
	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

исполнитель, ответственный за подготовку ордера	_____________	________________	_______________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

ОФОРМЛЕН ОРДЕР N

Дата начала работ

_____________________

дата завершения работ

___________________