Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
правительства
Тульской области
от 19 июня 2015 г. N 278

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

		В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку От _____________________________________________________ полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и ________________________________________________ организационно-правовая форма ОГРН ________________________, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________ ____________________________________________ ИНН _______________________ данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе _______________________________________ Адрес места нахождения: _____________________ ___________________________________________
Регистрационный N _______ от "____" ___________ 20 г. Зарегистрировано: /____________________/ подпись /____________________ расшифровка подписи

телефон _________________ адрес электронной почты _________________

Заявление

Прошу переоформить в связи с ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов N ________________ дата выдачи _______________, документ, подтверждающий наличие лицензии серия ________ N ____________.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________________

____________________________________________________________________ _____________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _____________________________________________________

___________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)

________________________________________________________________ (номер и дата доверенности)

М.П.