Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
правительства
Тульской области
от 19 июня 2015 г. N 278

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Лицензирование заготовки,
хранения, переработки
и реализации лома
черных металлов,
цветных металлов"

		В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку От _____________________________________________ полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и ________________________________________________ организационно-правовая форма ОГРН ________________________, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________ ____________________________________________ ИНН _______________________ данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе _______________________________________ Адрес места нахождения: _____________________ ___________________________________________
Регистрационный N _______ от "____" ___________ 20 г. Зарегистрировано: /____________________/ подпись /____________________ расшифровка подписи

телефон ___________________ адрес электронной почты _______________

Заявление

Прошу предоставить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Вид выполняемых работ: ____________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов: _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины __________________________________________________________

__________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)

________________________________________________________________ (номер и дата доверенности)

М.П.