Приложение N 4. Акт обследования материально-бытового положения заявителя (семьи)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной помощи
в Тульской области"

Акт
обследования материально-бытового положения заявителя (семьи)

Настоящий акт составлен с целью определения нуждаемости заявителя (семьи заявителя) в предоставлении государственной услуги "Оказание государственной социальной помощи в Тульской области" с учетом оценки материально-бытового положения заявителя (семьи заявителя) и социальных взаимоотношений.

Сведения о заявителе:

Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество _________________________________

Дата, месяц и год рождения __________________________________________________________

Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Семейное положение _______________________________________________________________

Группа инвалидности ________________________________________________________________

Совокупный доход заявителя (семьи) __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(заработная плата, стипендии, пособия, в том числе лицам, признанным безработными, алименты, др.)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Размер пенсии с уметом надбавок и компенсаций _______________________________________

Вид пенсии ________________________________________________________________________

(за выслугу лет, по старости, по инвалидности, социальная и др.)

Условия проживания ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, этаж, жилая площадь)

Наличие коммунально-бытовых удобств ________________________________________________

(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.п.)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Правовое отношение к собственности __________________________________________________

Меры социальной поддержки заявителя (семьи) _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Категория семьи ____________________________________________________________________

Для семей с детьми: неполная, полная, одинокая мать, многодетная, воспитывающая ребенка-инвалида, опекунская семья (ребенок под опекой), студенческая, другое.

Для граждан: одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает с родственниками, не обеспечивающими надлежащий уход, иное лицо, находящееся в трудной жизненной ситуации, другое.

Сведения о членах семьи,
проживающих совместно с заявителем

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения	Социальная категория	Сумма дохода	Наличие регистрации по месту жительства

Заявитель ведет совместное хозяйство с ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Наличие родственников, проживающих отдельно, но оказывающих помощь ________________

____________________________________________________________________ ______________

Наличие иной собственности, приносящей доход ________________________________________

Уровень благосостояния заявителя (семьи) _____________________________________________

С какого времени состоит на учете в государственном учреждении Тульской области "Управление социальной защиты населения __________", как малоимущий (как малоимущая семья) _________________________________________________________________________ ________________

Дополнительные сведения, в том числе подтверждающие трудную жизненную ситуацию

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Заключение: (целесообразность оказания помощи, размер помощи) _______________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование __________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата составления акта ______________________________________________________________