Приложение

Приложение
к постановлениюадминистрации
муниципального образования
Щекинский район
от 7 мая 2015 г. N 7-750

ГАРАНТ:

По-видимому, в шапке настоящего приложения допущена опечатка. Номер постановления следует читать как "5-750"

Приложение 1
к Регламенту

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: __________________________________

от юридического лица

__________________________________

(полное наименование, ИНН,

__________________________________

номер государственной регистрации,

__________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

_________________________________,

(Ф.И.О., должность представителя)

__________________________________

действующего на основании

_________________________________,

(название документа)

__________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

_________________________________,

(Ф.И.О., паспортные данные)

__________________________________

__________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о подготовке, утверждении и выдаче
градостроительного плана земельного участка

Прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу

____________________________________________________________________ _____,

(местоположение земельного участка)

кадастровый номер ________________________________________________________,

для целей ________________________________________________________________,

(указывается предполагаемый вид использования)

____________________________________________________________________ ______

(указывается цель, для которой запрашивается градостроительный план, -

строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;

- направить по электронной почте, представить с использованием Портала

государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного

документа.

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц.

		/
	М.П.	(подпись)
				/
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/_________

(подпись заявителя)