Приложение 1. Форма заявки на участие в Конкурсе

Приложение 1
к Положению

Форма заявки на участие в Конкурсе

В администрацию муниципального

образования город Тула

Заявка
на участие в конкурсе "Лучший народный дружинник
муниципального образования город Тула"
в _____ году

Прошу допустить до участия в конкурсе "Лучший народный дружинник муниципального образования город Тула":

1. Фамилия, имя, отчество члена Дружины ___________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

4. Контактный телефон _____________________________________________________

5. Дата вступления в Дружину ______________________________________________

6. Награды, благодарности, поощрения ______________________________________

7. Количество общегородских культурно-массовых мероприятий в течение конкурсного

года, в охране общественного порядка которых совместно с сотрудниками полиции принял участие член Дружины __________________________

8. Количество профилактических мероприятий (рейдов) по выявлению и пресечению фактов продажи и распития алкогольной продукции, курительных смесей и наркосодержащих препаратов, а также их рекламы

____________________________________________________________________ ____.

9. Общее количество часов патрулирования совместно с сотрудниками полиции по охране общественного порядка в течение конкурсного года

____________________________________________________________________ ____.

10. Количество предотвращенных противоправных действий при осуществлении патрулирования совместно с сотрудниками полиции

____________________________________________________________________ _____.

11. Количество выявленных административных правонарушений, в том числе предусмотренных Законом Тульской области от 09.06.2003 N 388-ЗТО "Об административных правонарушениях в Тульской области" ________________________________________________________________________.

12. Количественные результаты работы по профилактике правонарушений в отношении несовершеннолетних _____________________________________________________________

Подтверждаю, что документы, предусмотренные для участия в Конкурсе, представлены в полном объеме и не содержат недостоверных сведений.

Приложение:

- характеристика народного дружинника на ____ л.; - отчет о проведенной за конкурсный год работе народного дружинника на ____ л.; - фото, видео, печатные издания, листовки, грамоты, дипломы и прочие материалы, подтверждающие деятельность народного дружинника, на ____ л.

Дата _____________

Подпись (Ф.И.О. народного дружинника)

_________________________________________.

(подпись, Ф.И.О. командира ДНД МО г. Тула)