Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

Главе администрации

муниципального образования

Кимовский район

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование

юридического лица)

зарегистрированного(ой) ______________

______________________________________

телефон ______________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства наименование объекта

____________________________________________________________________ ___

объект капитального строительства

расположенного по адресу: _______________________________________________,

кадастровый номер земельного участка (при наличии) _________________________,

расположенного в территориальной зоне ____________________________________,

указать индекс зоны

____________________________________________________________________ ____

указать характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки

Об обязанности понести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний по вопросам предоставления разрешения проинформирован.

Приложение: перечень прилагаемых документов.

	"___" ________________ 20__ г.	__________/ ___________________
	М.П. (Ф.И.О.)	(Подпись)