Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях, расположенных на территории муниципального образования Веневский район"

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях, расположенных на территории муниципального образования Веневский район"

Руководителю муниципального учреждения

______________________________________

______________________________________

(наименование учреждения)

от ___________________________________

______________________________________

(юридическое или физическое лицо)

______________________________________

(место регистрации, адрес)

Заявление

Прошу Вас предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях, расположенных на территории муниципального образования Веневский район, в том числе:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственныхим организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с предоставлением муниципальной услуги, прошу уведомить меня: по телефону ________________________________________________________________________,

сообщением на электронную почту ___________________________________________________,

вместе с тем принятые решения, официально оформленные, прошу отправлять почтовым сообщением по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

в течение 7 дней с момента получения уведомления заберу лично из муниципального учреждения

____________________________________________________________________ ______________

(наименование учреждения, предоставляющего услугу)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___" _________ 20__ г.

____________/

________________________/