Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
муниципального образования
город Алексин
от 12 мая 2015 г. N 890

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты
единовременной денежной
выплаты на погребение лиц,
удостоенных звания "Почетный
гражданин города и района"

(форма)

Главе администрации МО город Алексин

П.Е. Федорову

от _______________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес ___________________________

__________________________________________

__________________________________________

Телефон __________________________________

Паспорт: серия __________ N ______________

Выдан ____________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(когда и каким органом выдан)

Заявление

Прошу выдать мне единовременную денежную выплату на погребение

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Единовременную денежную выплату прошу перечислять по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать реквизиты лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

Приложение:

1. Копия паспорта получателя ____ листов.

2. Документ, подтверждающий степень родства с погребенным

(документ, подтверждающий полномочия по организации похорон) ______ листов.

3. Копия свидетельства о смерти ____ листов.

4. Копия сберегательной книжки или выписка по счету ____ листов.

5. Копии платежных документов, подтверждающих расходы на похороны

______ листов.

	"____" _____________ г.				Ф.И.О.
		(подпись)
					Ф.И.О.
		(подпись лица, принявшего заявление)