Приложение N 10. Карточка личного приема гражданина

Приложение N 10
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Организация рассмотрения обращений граждан
и личного приема граждан в администрации
муниципального образования Узловский район"

Карточка личного приема гражданина
N _____________ от ________________

Прием провел ______________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица)

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Почтовый адрес ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Социальное положение ______________________________________________________

Льготный состав ____________________________________________________________

Краткое содержание вопроса _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Поручение _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подпись должностного лица __________________________________________________

Сведения о ранее рассмотренных обращениях:

Месяц, год ________________________________________________________________

Тема вопроса ______________________________________________________________

Результат рассмотрения ____________________________________________________