Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в учреждение

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

N ____ "____"________20__ г.

номер и дата регистрации заявления

Заявление
о зачислении ребенка в учреждение

Руководителю (наименование учреждения)

_____________________________________

_____________________________________

Ф.И.О. руководителя

от __________________________________,

Ф.И.О. заявителя,

проживающего по адресу:

____________________________________,

Паспортные данные: серия ____ N ______,

выдан _______________________________

_____________________________________,

(когда, наименование органа,

выдавшего паспорт)

Контактные телефоны___________________

заявление

Прошу зачислить моего(ю) сына(дочь) _______________________________________

____________________________________________________________________ _____

( Ф.И.О., дата и место рождения ребенка)

____________________________________________________________________ ______

(адрес места жительства ребенка, ФИО, адрес его родителей)

в ____________________________________________ в ___________ класс (объединение).

(наименование учреждения)

С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в ______________________________________ ознакомлен(а).

( наименование учреждения)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.06 N 152-ФЗ даю свое согласие на обработку персональных данных (моих, моего ребенка) любым не запрещаемым законом способом в соответствии с Уставом учреждения.

Подпись

"___" _____________ 20__ г.

Согласие законного представителя
на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я, _________________________________________________________________________ _ (ФИО),

проживающий (зарегистрированный) по адресу ___________________________________

____________________________________________________________________ _________,

Паспорт_______ N _________________________ выдан (кем и когда) _________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

являюсь законным представителем несовершеннолетнего __________________________

____________________________________ (ФИО), в соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку в (наименование учреждения)

____________________________________________________________________ _________

персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка ________________________,

относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:

- фамилия, имя, отчество законного представителя;

- фамилия, имя, отчество обучающегося;

- данные свидетельства о рождении (документа, удостоверяющего личность);

- данные медицинской карты;

- адрес проживания ребенка;

- данные об успеваемости (оценки, посещаемость) ребенка;

- учебные работы ребенка.

Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка исключительно в следующих целях:

- обеспечение организации учебного процесса для ребенка;

- ведение статистики.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление Оператором - сотрудниками (наименование учреждения)____________________________________________________ ________ ____ следующих действий в отношении персональных данных ребенка: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование (не включает возможность ограничения моего доступа к персональным данным ребенка), уничтожение.

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования Интернет с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных Оператором на весь период обучения ребенка до момента выпуска, перевода в другое образовательное учреждение или до отзыва данного Согласия. Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

Дата: __.__._____ г.

Подпись: ________________________ (______________________)