Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведением занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

Приложение N 1
к Порядку
конкурсного отбора
субъектов малого и среднего
предпринимательства,
которым оказывается
финансовая поддержка
в виде субсидирования затрат,
связанных с
социальным обслуживанием граждан,
оказанием услуг здравоохранения,
физической культуры и массового спорта,
проведением занятий
в детских и молодежных кружках,
секциях, студиях

Регистрационный N _______ от "___" _________ 20__ г. _________ час. ________ мин. Зарегистрировано: ________________________ подпись /_______________________/ расшифровка подписи специалиста

В конкурсную комиссию по предоставлению субсидий из средств местного бюджета и из средств местного бюджета и средств, поступивших из бюджета Тульской области, федерального бюджета, для оказания субъектам малого и среднего предпринимательства финансовой поддержки в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведением занятий в детских и молодежных кружках,секциях, студиях

____________________________________________________________________ _____________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование субъекта малого

(среднего) предпринимательства,

____________________________________________________________________ _____________

в т.ч. фирменное наименование, почтовый индекс, адрес (место нахождения) -

для юридических лиц;

____________________________________________________________________ _____________

фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства -

для индивидуальных предпринимателей;

____________________________________________________________________ _____________

адрес фактического осуществления деятельности

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) __________________________

ИНН _______________________________ КПП ___________________________________

телефон ___________________________ e-mail ________________________________

банковские реквизиты:

р/с _______________________________ в _____________________________________

к/с _______________________________ БИК ___________________________________

Заявление
на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего
предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде
субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан,
оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта,
проведением занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения (физической культуры и массового спорта, проведением занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях), в размере

		(		)
	(сумма цифрами)		(сумма прописью)

Перечень
затрат, связанных с оказанием услуг здравоохранения
(физической культуры и массового спорта, проведением занятий
в детских и молодежных кружках, секциях, студиях)

N п/п	Назначение платежа по договору(ам), подлежащему(им) субсидированию	Сумма платежа, руб.
1
2
3
...
Итого, руб. (К)

Расчет размера субсидии:

Общая сумма затрат по договору(ам), подлежащему(им) субсидированию, руб. (К)	Размер субсидии, руб. (К x 0,85) (но не более 210,0 тыс. рублей)

Приложение:

1	Оригинал выписки из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.
2	Оригинал справки из налогового органа об отсутствии у субъекта малого (среднего) предпринимательства просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам (в случае если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.
3	Оригинал справки из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отсутствии (наличии) недоимки по уплате страховых взносов, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (в случае если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.
4	Сведения о субъекте малого (среднего) предпринимательства	на ____ л.
5	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год и на последнюю отчетную дату (форма по КНД 1110018) с отметкой налогового органа	на ____ л.
6	Копии бухгалтерской отчетности за предшествующий год	на ____ л.
7	Справка об отсутствии задолженности по заработной плате по состоянию на 1-е число месяца, в котором подана заявка	на ____ л.
8	Копия(и) договора(ов), подлежащего(их) субсидированию, ___________________________________________________ (указать наименование, номер, дату каждого договора)	на ____ л.
9	Копия платежных документов, подтверждающих оплату выполненных работ (оказанных услуг) по договору(ам), подлежащему(им) субсидированию	на ____ л.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неподписание мной договора о субсидировании затрат в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки по любым, в том числе не зависящим от меня, причинам означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Руководитель малого (среднего) предприятия (индивидуальный предприниматель)
	(Ф.И.О.)		(подпись)
"___" _________ 20___ г.