Приложение 1. Анкета пользователя

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги " Обеспечение доступа
к архивным документам
пользователям в читальном зале"

Наименование архива

Анкета пользователя

Фамилия Имя Отчество

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Место работы (учебы) и должность ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Организация, направившая пользователя, ее адрес _____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Образование ______________________________________________________________________

Ученая степень, звание _____________________________________________________________

Тема и хронологические рамки исследования __________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Место жительства __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

	Телефон	____________________	____________________
		(домашний)	(служебный)

Серия и N документа, удостоверяющего личность _____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

С Правилами работы пользователей в читальных залах государственных архивов Российской Федерации ознакомился (ась), обязуюсь их выполнять.

Дата

(подпись)