Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр

предоставления государственных и

муниципальных услуг)

Адрес: ___________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ _______

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________ ______________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________ ______________

собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников

____________________________________________________________________ ______________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

____________________________________________________________________ ______________

интересы)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ ______________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ ______________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ ______________

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Прошу разрешить __________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________ ______________,

договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом проектной документации);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

____________________________________________________________________ __ на ___ листах;

жилое помещение с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г.	___________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________/__________

(подпись заявителя)

__________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"__" _____________ 201__ г.
Входящий номер регистрации заявления	___________________________
Выдана расписка в получении документов	"__" _____________ 201__ г.
N _________________________
Расписку получил	"__" _____________ 201__ г.
___________________________
(подпись заявителя)
______________________________________________
(должность,Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	__________________________ (подпись)