Приложение. Опросный лист о качестве рассмотрения обращения гражданина

Приложение
к Порядку
представления и анализа
информации о качестве рассмотрения
обращений граждан
от 9 декабря 2014 г. N 1665

Образец

бланка опросного листа

Опросный лист
о качестве рассмотрения обращения гражданина

Регистрационный номер обращения ___________________________________________________,

(номер обращения)

дата регистрации обращения _____________ ______________ 20 .

(дата, месяц, год)

Если Вы не знаете регистрационный номер и дату регистрации обращения, то заполните, пожалуйста, следующие данные:

Должностным лицом ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы должностного лица, рассмотревшего обращение)

либо структурным подразделением администрации муниципального образования

Заокский район _____________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения)

____________________________________________________________________ ______________

рассмотрено обращение гражданина:

____________________________________________________________________ ______________,

(Ф.И.О. гражданина) проживающего по адресу

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес гражданина, контактный телефон)

____________________________________________________________________ ______________.

(дата направления обращения или личного приема)

Проставьте, пожалуйста, любую отметку в предложенных вариантах ответов

Параметры оценки	Варианты ответов
	удовлетворен полностью	удовлетворен частично	не удовлетворен	затрудняюсь ответить
Результат рассмотрения обращения

Вы можете дать комментарий к выбранному варианту ответа

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(комментарий)

Спасибо, что заполнили опросный лист!