Приложение N 2. Заявление об оказании социальной поддержки

Приложение N 2
к Положению
о порядке оказания
дополнительных мер социальной
поддержки отдельных
категорий граждан
муниципального образования
город Алексин

Главе администрации

муниципального образования

город Алексин

П.Е. Федорову

от _________________________________

__________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

___________________________________

__________________________________,

тел. _______________________________

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) социальную поддержку в виде

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Проживаю с _______________________________________________________________________

(указать состав семьи, Ф.И.О., степень родства)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Доход семьи составляет __________ руб. _____ коп.

На каждого члена семьи приходится __________ руб. ______ коп.

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(необходимо указать, с чем связано обращение за социальной поддержкой,

в чем заключаются трудность жизненной ситуации либо чрезвычайные

обстоятельства).

Денежные средства прошу зачислить в

____________________________________________________________________ ______________

на лицевой счет N __________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию документа, удостоверяющего личность;

- справку о составе семьи;

- справки о доходах всех членов семьи;

- копию банковского счета заявителя;

- документ, подтверждающий чрезвычайные обстоятельства (для

соответствующей категории лиц)

"____" ______________ 20___ г.	_________________________	_________________________
(Дата)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)