Приложение N 4. Заявление на получение ордера на производство земляных работ в случае аварийной ситуации

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача ордеров
на производство земляных работ"

Заявление
на получение ордера на производство земляных работ
в случае аварийной ситуации

г. Алексин

"___" _________ 20____ г.

Заказчик (юридическое лицо) _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ __

_________________________________________ тел. ___________________________________

ИНН ______________________ расч. счет _____________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ ____

БИК ________________ корсчет

____________________________________________________________________ _____________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ___________________________________, дата рождения "___" ______ 20___ г.

домашний адрес _________________________________________, тел. _____________________

Паспорт: серия _____ N _________, дата выдачи _______________________________________,

____________________________________________________________________ ______________

кем выдан ___________________________________________________-_____________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _______________________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ______________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Объект и его назначение ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

адрес _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ______________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N ____________ разработан __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Вид работ: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) _________________ кв. м; газон _________ кв. м; грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с "___" _______ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ______ 20___ г. ___________________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________ тел. ________________________

Лицензия N _________ от ___________________ действительна до ______________________

ИНН ___________________________ расчетный счет __________________________________

Банк _________________________________________________________________________ __

БИК ______________________________ корсчет ______________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ___________________________, дата рождения "___" _________ 200_____ г.

домашний адрес _____________________________________, тел. _______________________

Паспорт: серия ______ N ____________, дата выдачи _________, кем выдан ______________

____________________________________________________________________ _____________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________________

N ______, дата выдачи _________, кем выдано _______________________________________

_______________________________ ИНН _____________________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил санитарного содержания и благоустройства территории муниципального образования город Алексин Алексинского района, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 20____ г.

подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

_____________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Обязательное согласование: Председатель комитета по градостроительству и архитектуре администрации муниципального образования Город Алексин	Ф.И.О.
Начальник управления по вопросам жизнеобеспечения ,ГО и ЧС администрации муниципального образования Город Алексин	Ф.И.О.
Начальник управления по административно-техническому надзору муниципального образования Город Алексин	Ф.И.О.
По усмотрению председателя комитета по градостроительству и архитектуре:
Филиал ОАО "Газпром газораспределение Тула" в г. Алексине	Ф.И.О.
Директор МУП "ВКХ"	Ф.И.О.
Генеральный директор ООО "АТЭК"	Ф.И.О.
Генеральный директор АО "АЭСК"	Ф.И.О.
Тульские электрические сети	Ф.И.О.
ПАО "Ростелеком"	Ф.И.О.