Приложение N 2. Заявка на участие в торгах

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
МО город Алексин муниципальной
услуги "Заключение договора на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на земельном участке, здании или ином
недвижимом имуществе, находящемся
в муниципальной собственности"

В администрацию

муниципального образования

город Алексин

___________________________

Заявка
на участие в торгах

Наименование претендента __________________________________________________________

(Ф.И.О. для физических лиц)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________,

серия _________, N_________, выдан "______" _________________________________________

_________ г. _______________________________________________________________________

(кем выдан)

Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица: __________________, серия ______________, N ________________,

(для юридических лиц)

дата регистрации "_________" ____________________ __________ г.

Орган, осуществивший регистрацию ______________________ ____________________________

Место выдачи ______________________________________________________________________

ИНН_________________________________________________________________ _____________

Место жительства/место нахождения претендента: _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Телефон ____________ Факс _____________ Индекс _____________________________________

Банковские реквизиты претендента для возврата денежных средств:

расчетный (лицевой) счет N __________________________________________________________

в _________________________________________________________________________ _______,

корр. счет N ________________________, БИК _________________________________________,

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Представитель претендента __________________________________________________________

(Ф.И.О. или наименование)

Действует на основании доверенности от "______" ______________________________________

__________ г. N ______________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя -физического лица, или документа о государственной регистрации в качестве юридического лица представителя - юридического лица:

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации), кем выдан)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Для участия в аукционе внесен задаток за лот по продаже имущественных прав:

N лота ____________ _______________________________________________________________

(цифрами и прописью)

____________________________________________________________________ _______ рублей.

Наименование банка, в котором на счет продавца перечислены денежные средства, вносимые претендентом: _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ______________

Подпись претендента

(его полномочного представителя) ____________ ___________ /_________________/.

Дата "__________" _______________________ ___________ 201__ г.

М.П.

Опись прилагаемых документов:

1.__________________________________________________________________ _______________

2.__________________________________________________________________ _______________

3.__________________________________________________________________ _______________

4.__________________________________________________________________ _______________

5.__________________________________________________________________ _______________

6.__________________________________________________________________ _______________

7.__________________________________________________________________ _______________